Язвенная болезнь и пептическая язва- это одно и тоже, или разные понятия? Сущность пептических язв, их оновные причины и факторы риска. Н. pylori как основная причина патологии желудка. Решенные и нерешенные проблемы в мире и в Украине. Современные подходы к ведению больных.
ОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ И КЛАССИФИКАЦИИ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ.
После того как к концу ХХ столетия стали известны основные причины пептических язв, какие- либо разногласия по поводу их дефиниции в странах с развитой медициной в настоящее время отсутствуют. К сожалению, в Украине и других постсоветских странах по - прежнему многие практические врачи не понимают сути этого заболевания и поэтому часто путаются как в определениях, так и классификации пептических язв.
В связи с этим, мы еще раз напомним, какая разница между эрозиями, неосложненными и осложненными язвами гастродуоденальной зоны, между пептическими язвами и язвенной болезнью.
Эрозия - это поверхностное повреждение слизистой оболочки желудка или 12- перстной кишки, которое не выходит за ее пределы.
Язва - дефект слизистой оболочки желудка или 12 - перстной кишки, выходящей за ее пределы (в подслизистую основу, мышечную оболочку, либо проходящий через всю стенку желудка или 12 - перстной кишки - при перфорации или пенетрации).
Пептическая язва - это доброкачественный дефект слизистой оболочки желудка, или 12-перстной кишки, который выходит за ее пределы, возникающий вследствие несоответствия факторов «агрессии» и «защиты» в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.
Язвенная болезнь - (термин, характерный в основном для русскоязычных стран; в некоторых странах применяется термин «пептическая язвенная болезнь») – это пептические язвы, являющиеся следствием персистирования инфекции Н.pylori (Нр) у предрасположенных лиц. При отсутствии этиотропного лечения характеризуется хроническим рецидивирующим течением и склонностью к осложнениям (у 10-25% больных). То есть, язвенная болезнь является частной, хотя и наиболее частой (80-90%) разновидностью пептических язв.
Говоря об эпидемиологии пептических язв, следует подчеркнуть, что язвенная болезнь (доброкачественные Нр - позитивные пептические язвы желудка и\или 12- перстной кишки) является распространенным заболеванием, которым в течение жизни в разных странах страдает около 10-15% всего взрослого населения. В Украине в 2005г. на учете состояло около 1 050 000 больных язвенной болезнью. Впервые язвенная болезнь в Украине диагностируется примерно у 70 000 человек в год. Достоверно чаще пептические язвы возникают у мужчин в возрасте до 50 лет.
Классификация пептических язв в МКБ-Х пересмотра основана только на их локализации.
Общепринятой международной клинической классификации пептических язв, соответствующей современному пониманию их сути, до настоящего времени нет. По нашему глубокому убеждению, рассматривая классификацию пептических язв в зависимости от разных факторов, на первое место следует ставить этиологию и локализацию, поскольку это играет определяющую роль в их лечении и вылечивании.
4.2. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НЕ ПАТОГЕНЕЗ, ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ.
За время изучения язвенной болезни было предложено много различных теорий язвообразования, в том числе наибольшую популярность имели представления о том, что основную роль в возникновении гастродуоденальных язв играют психологические факторы или различные диетические пристрастия, например чрезмерное употребление острой пищи. Тем не менее ни одна из этих теорий так и не получила достаточно достоверных доказательств.
Патогенез пептических язв.
В настоящее время общепризнанная концепция патогенеза основывается на том, что доброкачественные пептические язвы возникают вследствие несоответствия факторов «агрессии» и «защиты» слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Основные факторы агрессии и защитные барьеры слизистой оболочки желудка и 12- перстной кишки схематически представлены в виде своеобразных «весов», предложенных американским гастроэнтерологом Д. Шеем и получивших его имя («весы Шея»).
Как правило, при локализации язвы в 12- перстной кишке, преобладают факторы «агрессии», основными из которых является кислотно - пептический фактор, инфекция Н. pylori и ульцерогенные препараты, в первую очередь нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). При локализации язвы в желудке, как правило, в первую очередь, снижены факторы «защиты» (слизисто-бикарбонатный барьер, простагландины, иммунные факторы защиты, кровоток и др.)
Факторы агрессии.
Общим началом в процессе образования пептических повреждений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта следует считать нарушение равновесия между силой воздействия факторов агрессии и эффективностью противостояния им механизмов защиты. К условно повреждающим факторам агрессии следует отнести те эндогенные химические соединения, которые и в нормальных условиях постоянно контактируют с покровным эпителием желудка и 12- перстной кишки. К ним относятся желудочный сок, содержащий 0,160 N соляную (хлористоводородную) кислоту, пепсин, липазу и желчь, в состав которой в свою очередь входят гипертонические растворы различных химических соединений и олеиновая кислота, оказывающие повреждающее действие на слизистую желудка при частых рефлюксах желчи в антральный отдел желудка.
Экзогенно в пищеварительный тракт могут поступать и химические вещества, обладающие прямым ульцерогенным действием, среди которых на первое место по частоте язвообразования выходят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Этанол также повреждает эпителиальные клетки непосредственно при контакте, особенно если его концентрация составляет 10% и более от общего объема содержимого желудка. Никотин и другие составляющие табачного дыма, прежде всего, повреждают микроциркулярное русло гастродуоденальной слизистой, делая ее менее устойчивой к вредным воздействиям. Другим механизмом действия никотина, ослабляющим защиту слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки от образования язв у курящих людей, является подавление поджелудочной железой секреции бикорбонатов. В случае уже имеющейся язвы, никотин замедляет процессы заживления, снижая выраженность компенсаторной краевой гиперемии вокруг язвы.
Однако ведущей причиной образования пептических язв является инфекция Н.pylori. Гастриты, язвенная болезнь 12- перстной кишки (ЯБДК) и язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) патогенетически связаны с этой инфекцией. Она впервые была в слизистой антрального отдела желудка у больных с хроническим активным гастритом, который всегда сопутствует ЯБДК. Участие Нр - инфекции в патогенезе пептических язв распространяется как на ослабление факторов «защиты», так и на усиление факторов «агрессии». Инфекция Н.pylori относится к хроническому виду инфекций и персистирует на протяжении всей жизни до тех пор, пока не будет проведена эрадикация бактерий с помощью адекватной терапии антибиотиками.
Роль Н.pylori в этиологии и патогенезе заболеваний гастродуоденальной зоны.
Вопрос об инфекционной природе хронического антральльного гастрита и подавляющего числа язв был блестяще решен первооткрывателями инфекции Helicobacter pylori (Hp) – Б. Маршаллом и Р. Уорреном, чьи исследования впоследствие не однократно подтверждались и воспроизводились клинически и экспериментально. Уже первые контролируемые исследования показали, что антихеликобактерная терапия оказывает не только язвозаживляющий эффект, но также резко снижает число рецидивов и осложнений. Согласно многочисленным контролируемым исследованиям, удачная эрадикация Нр- инфекции при пептических язвах желудка и 12-перстной кишки привела к снижению количества их рецидивов с 70-80% до 1-5%, уменьшению числа кровотечений с 25-30% до 1-2%.
Многочисленные исследования, проведенные в разных странах мира, убедительно показали, что Н.pylori является причиной 100% случаев хронического антрального гастрита, 95% всех дуоденальных язв, почти 90% доброкачественных нелекарственных язв желудка, 70% случаев рака желудка и способна существовать в нескольких клинико - морфологических формах.
Летальная форма. Это практически здоровые люди, не предъявляющие жалоб, свидетельствующих о заболевании желудочно - кишечного тракта. Инфицированность Н.pylori может трактоваться как «здоровое носительство», протекать в течении многих лет, хотя при морфологическом исследовании биоптатов всегда обнаруживаются изменения, характерные для хронического хеликобактерного гастрита.
Острая инфекция (острый гастрит). Возникает обычно через 3-7 дней после заражения, протекает с диспепсическими симптомами, тошнотой, рвотой, иногда - болевым синдромом и диарреей. Может продолжаться до 7 дней, и, как правило, переходит в хроническую форму.
Острый гастрит с гипохлоргидрией. Возникает более чем в 50% случаев острого хеликобактерного гастрита. Инкубационный период составляет от 7 до 49 дней (в среднем 25 дней). Характерезуется сочетанием симптомов острого гастрита с гипохлоргидрией, которая может продолжаться от 2 до 8 месяцев (в среднем 4 месяца).
Хронический антральный гастрит. Этиологическая роль Н.pylori при хроническом гастрите типа В была подтверждена фактами соответствия этой инфекции 3-м классическим постулатом Коха, использующимся в микробиологии.
Рак желудка. Инфекция Н.pylori относится к «медленным» инфекциям, то есть существует несколько (иногда - десятки) лет, прежде чем приводит к развитию антрального гастрита, способствующегоязвообразованию, или атрофического гастрита,повышающего вероятность развития рака или лимфомы желудка. Международное агенство по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) уже в 1994 году отнесло Н.pylori к карцерогенам I класса. Точно установлено, что инфекция вызывает атрофический гастрит и кишечную метоплазию, которая в свою очередь является наиболее документированным маркером вероятной карциномы желудка. Результаты проспективных исследований показывают, что у больных, инфицированых Н.pylori , риск развития рака желудка повышен в 3-6 раз.
Роль Н.pylori в карцерогенез доказана в эксперементальных исследованиях. В 1998 году Y.Watanabe провел следующий опыт. После инфицирования монгольских тушканчиков Нр-ифекцией 100% животных через 6 недель фиксировали хронический антральный гастрит, через 26 недель - язву желудка и кишечную метаплазию, через 39-52 недели - дисплазию металлизированного эпителия и язвы в кишечнике, а через 62 недели 37% животных выявили классическую аденокарциому желудка. Еще более интересные данные были получены при назначении инфицированным животным антихеликобактерной терапии. Проведение антихеликобактерной терапии, начиная с 21 недели, и достижение эрадикации Нр- инфекции снижало возникновение рака желудка с 35% до 7% (N/ Shimizi, 2000г.).
MALT-лимфома желудка. Malt (mucosa-associated lymphoid tissue) - лимфома желудка (ассоциируется с лимфоидной тканью слизистой оболочки) – редко встречающийся В-клональная опухоль желудка, хотя и является злокачественной, но характеризуется вялым течением и чувствительностью к химиотерапии. Установлено, что бактерии Н.pylori стимулируют специфические Т - лимфоциты и способствуют росту лимфомы, а эрадикация Н.pylori сопровождается ее регрессией.
Болезнь Менетрие. Болезнь Менетрие – редко встречающаяся гипертрофическая гастропатия, для которой характерна резкая гипертрофия складок и гипопротеинемия. Бактерии Н.pylori встречаются более, чем в 90% таких случаев, а их эрадикация сопровождается уменьшением желудочных складок и нормализацией уровня белка в сыворотке крови.
В настоящее время этиологическая роль Н.pylori в возникновении и рецидивировании пептических язв общепризнанна и не вызывает сомнений. Как уже указывалось выше, ее участие патогенезе пептических язв распрострfняется как на усиление факторов «агрессии», так и на ослабление факторов «защиты».
Установлено, что сама Н.pylori посредством нескольких механизмов может влиять на уровень секреции хлористоводородной кислоты и пепсина.
Инфицирование Н.pylori сопровождается повышением уровня сывороточного гастрина, а также уменьшением плотности D - клеток в антральном отделе и снижением концентрации соматостатина, в норметормозящего выработку гастрина и играющего ключевую роль в регуляции секреции. Сама бактерия Н.pylori не только приводит к повышению продукции хлористоводородной кислоты, но и вследствие индукции воспалительного процесса делает гастродуоденальную слизистую более чувствительной к ее воздействию, а так же способствует возникновению желудочной метаплазии.
У 30% населения и 70% больных дуоденальной язвой в 12-перстной кишке обнаруживается метаплазия желудочного эпителия, на котором и колонизируются Н.pylori. Повышенная продукция хлористоводородной кислоты сопровождается усилением моторной функции желудка и усиленным сбросом желудочного содержимого в 12-перстную кишку, что способствует возникновению желудочной метаплазии в 12-перстной кишке. Н.pylori, перемещаясь со слоем слизи из участков антрального гастрита, как бы «перепрыгивают» из желудка в 12-перстную кишку, оседают на метаплазированном эпителии и колонизируют его. Благодаря муколитическому действию Н.pylori , выработке фосфолипаз А и С, повреждается не только гидрофобный слой, в состав которого входят фосфолипиды, но и мембраны поверхностного эпителия, в связи с чем воздействие кислотно - пептического фактора усиливается в местах персистенции бактерии. Указанная концепция получила название «теория протекающей крыши» и была предложена еще в 1990г. С. Goodwin.
Причиной гиперсекреции кислоты является гиперплазия париетальных клеток, возможно, генетически обусловленная. Таким образом, можно предположить, что Н.pylori, колонизируется, а затем, повреждая метаплазированную слизистую оболочку, ослабляют «факторы защиты», а генетически обусловленная гиперсекреция кислоты, усиленная нарушением регуляторных механизмов секреции самой бактерией – усиливает «факторы агрессии». Результатом является образование язвы.
О том, что хронический антральный гастрит тесно связан пептической язвой, свидетельствуют его постоянное наличие у таких больных. Он встречается настолько часто, что это исключает случайное сочетание двух болезней. По некоторым данным, наличие антрального гастрита увеличивает риск возникновения язвы в 10 раз по сравнению с контролем, а при наличии выраженного антрального атрофического гастрита риск возрастает в 20-30 раз. Связь между хеликобактерным антральным гастритом и дуоденальной язвой настолько прочная, что еще в 1989г. D. Y. Graham предложил дополнить старую классическую формулу начала века: “нет кислоты-нет язвы» новой: «нет Н.pylori - нет рецидива язвы».
В зависимости от того, в каком отделе желудка преобладает Нр- индуцируемое воспаление, характера морфологических изменений слизистой оболочки, наличия и степени выраженности атрофии в фундальном отделе, характера расстройств кислотообразования, зависит то, в каком отделе гастродуоденальной зоны возникнет язва и будет ли она доброкачественной.
В последние годы установлено, что одна из ведущих ролей в ульцерогенезе принадлежит вырабатываемой Н.pylori уреазе и высвобождающемуся под ее воздействием аммиаку. Как уже было сказано, в желудке под влиянием уреазы образуется NH3, который быстро превращается в NH4. При рН 4,0, к примеру, при рН 9,0, уровень NH4 повышается в 105 раз. Количество аммиака, диффундирующего в желудочные клетки при рН 4,0, дает концентрацию NH4CL в 10mM, что очень мало для реализации его повреждающего действия. Однако, когда эти 10mM NH4CL поступают 12-перстную кишку, где рН равняется 7,0, концентрация NH3 увеличивается сразу в 1000 раз, что достаточно для повреждения клеток.
Крайне важным было установление того, что степень и характер повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и клиническая симптоматика в первую очередь зависят от степени экспрессии различных бактериальных факторов Н.pylori.
Определенные штаммы бактерий Н.pylori (тип 1) экспрессируют специфический ген- cagA (cytotoxin-associated gene) и продуцируют цитотоксический протеин с молекулярной массой 120 кД. Этот белок является маркером более вирулентных штаммов Н.pylori , вызывающих гастродуоденальные заболевания и, в частности, пептическую язву и рак желудка. Тип 1, в отличие от типа 2, содержит также 94 kDa VacA-(вакуолизирующий токсин, кодируемый геном VacA) протеин, который в сочетании с 120 kDa CagA- протеином вызываютболее интенсивное воспаление слизистой оболочки желудка. Этот штамм Н.pylori встречается примерно у 70% больных дуоденальной язвой и только у 30% больных с функциональной диспепсией. Инфекция данным штаммом ассоциируется с усиленной секрецией интерлейкина-8 эпителиальными клетками желудка, который играет ключевую роль в хеликобактер- индуцированном воспалении слизистой желудка.
Таким образом , основными агрессивными патогенетическими факторами ульцерогенеза являются кислотно- пептическая агрессия, Н.pylori , НПВП и химические ирританты.
Факторы защиты.
Большое разнообразие различных повреждающих веществ и агрессивных факторов неибежно встречают на своем пути множество механизмов защиты со стороны слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Факторы защиты были подробно описаны впервой главе, и поэтому еще раз описывать их мы не видим необходимости. Напомним только, что основными защитными факторами в желудке являются слизисто- бикарбонатный барьер, слой эпителиальных поверхностных клеток желудка, энтероцитов и гоблетовских клеток 12- перстной кишки, активно продуцирующих слизь и бикарбонаты, микроциркулярное русло гастродуоденальной слизистой, нормальная клеточная регенерация. Простагландины, различные иммунные факторы.
Существующая концепция ульцерогенеза предпологает, что нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты вызывает острое повреждение, острое или хроническое воспаление, развитие эрозии (поверхностного повреждения слизистой) и\или образование язв (глубокого повреждения, проникающего до мышечного слоя слизистой).
В настоящее время этиологическая роль Н.pylori в возникновении и рецидивировании пептических язв общепризнанна и не вызывает сомнений. В странах Восточной Европы в 9-ти из 10-ти случаев пептические язвы ассоциированы с Нр- инфекцией. Инфекция Н.pylori играет решающую роль в формировании пимерно 95% дуодеальных 70-80% всех доброкачественных желудочных язв. Как уже указывалось, при отсутсвии этиотропного лечения язвенная болезнь характеризуется высоким уровнем возникновения рецидивов (60-80% в течении 1 года) осложнений (у 15-20% больных).
Несмотря на некоторые, остающиеся пока неясными вопросы этиологии язвенной болезни, хеликобактерная концепция блестяще подтвердила себя на практике. Контролируемые исследования показали, что устранение инфекционного причинного фактора (антихеликобактерная терапия) приводит к устранению субстрата хронического рецидивирующего процесса, оказывает не только язвозаживляющий эффект, но также резко снижает число рецидивов (с 70-80% до 1-5%) и осложнений (с 15-20% до 1-2%). Ремиссия у этих больных длится до тех пор, пока не происходит реифекции Н.pylori или воздействия другого ульцерогенного фактора, в первую очередь НПВП. Достоверность выводов доказана наблюдениями за группами пролеченных больных свыше 15 лет.
В свете вышеизложенного, наиболее удобной и отвечающей современным научным данным, представляется формула, предложенная известнейшим голландским гастроэнтерологом G. Tytgat в 1995г. – «нет Н.pylori – нет Н.pylori – ассоциированной язвенной болезни». При всей своей кажущейся простоте, она очень точно отражает содержание проблемы.
Подчеркнем, что этиологическая роль Нр - инфекции при язвенной болезни и некардиальном раке желудка получила международное значение. Это подтверждается не только результатами многочисленных контролируемых исследований, но и тем, что Нобелевская премия по медицине за 2005 год была присуждена первооткрывателям Н.pylori- автстралийским исследователям Б. Маршаллу и Р. Уоррену именно за установление ее этиологической роли при язвенной болезни и некардиальном раке желудка.
Вторая и независимая от Нр - инфекции причина возникновения пептических язв - это прием аспирина, НПВП и других препаратов, обладающих ульцерогенным эффектом, такик как кортикостероиды, некоторые антибиотики, резеприн, диазолин, дигоксин, теофиллин, препараты калия и железа, цитостатики.
Считается, что регулярный прием НПВП (в качестве регулярного приема рассматривается прием 3-х и более доз НПВП в неделю в течение 1 месяца) может играть решающую роль в возникновении около 4-5% дуоденальных и до 30% желудочных язв. Среди пациентов, постоянно принимающих НПВП, язвы желудка и\или 12-перстной кишки возникают приблизительно у 11-13%. У 1-3% больных, пользующихся НПВП, возникают такие тяжелые осложнения, как перфорация и кровотечение, причем больше половины из них не имеют предшедствующих гастроинтестинальных симптомов. Лекарственные повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны является основной причиной образования так называемых Н.pylori – негативных язв желудка и 12- перстной кишки.
На долю Нр - инфекции и НПВП в общей сложности приходится не менее 95% всех пептических язв.
Симптоматические пептические язвы. К редким и атипичным причинам изъявлений гастродуоденальной зоны относятся острые срессовые воздействия, ожоги, шоковые состояния, тяжелые органические повреждения ЦНС, редкие состояния с патологической гиперсекрецией (синдром Золлингера-Эллисона, гиперкальциемия, системный мастоцитоз), циррозы печени с портальной гипертензией, почечная недостточность, болезнь Крона, другие инфекции и др.
Сразу подчеркнем, что среди редких причин доброкачественных гастродуоденальных явлений к пептическим язвам можно отнести стрессовые язвы и состояния с патологической гиперсекрецией, в то время как другие симптоматические язвы (при других специфических ифекциях, других заболеваниях), по - видимому, имеют свой патогенез. Истинные симптоматические пептические язвы встречаются редко. Так, синдром Золлингера-Эллисона, для которого рецидивированние пептических язв является характерным симптомом, встречается примерно с частотой 1-2 случая на 500 000 населения.
Стрессовые язвы. Что касается так называемых «стрессовых язв», то этим термином принято объединять гастродуоденальные изъязвления, возникающие при тяжелых патологических процессах, приводящих организм человека в стрессовое состояние, в первую очередь, возникающие у пациентов палат интенсивной терапии. Сам термин «стрессовые язвы» в литературе подвергается критике, но до сих пор не имеет противостоящего терминалогического эквивалента.
Первые стрессовые язвы (язвы у больных с тяжелой патологией ЦНС, особенно при смертельных травмах черепа) – были описаны основоположником нейрохирургии Г. Кушингом еще в 40-х годах ХIХ века. В 1959г. G. Dalagaard изучив 4317 аутопсий, погибших от травм черепа, обнаружили эрозии, язвы и кровотечения в гастродуоденальной зоне у 99% больных. Подобные находки часто обнаруживаются также у умерших от острого нарушения мозгового кровообращения.
В 1841 г. Курлинг впервые описал острые язвы 12-перстной кишки у 10 больных с распространенными ожогами кожи. За истекшее время установлена прямая зависмость частоты язв и кровотечений из них от распространенности и степени ожога. Так, при охвате ожогом 70% поверхности тела вероятность развития язв достигает 40%. Они часто локализируется на малой кривизне и в луковице 12-перстной кишки, часто сочитаются с желудочными кровотечениями и парезом ЖКТ.
К стрессовым язвам относят также язвы, возникающие после тяжелых травматичных операций, особенно на сердце и сосудах. Предполагается, что их частота составляет порядка 15-20%, но они часто протекают скрытно и самопроизвольно заживляются. Безусловный фактор риска у таких больных - возраст после 50 лет, наличие тяжелой сердечно-сосудистой патологии.
Наконец, «стрессовые язвы» на аутопсии встречаются почти у 10% больных с тяжелой кардиальной патологией (инфаркт миокарда, декомпенсированные пороки сердца, легочно-сердечная недостаточность) и шоком, в том числе бактериально-токсическим, сепсисом, бактериальным эндокардитом.
Нередко у практических врачей возникает такой вопрос: язвенная болезнь и стрессовые язвы – это одно и тоже состояние, или разные заболевания? На этот вопрос можно ответить двояко - и да, и нет.
Положительно потому, что они могут сочетаться друг с другом, одинаково часто дают осложнения, в первую очередь желудочные кровотечения на фоне кислотно-пептической агрессии, а основу лечения (заживления язв) составляет кислото-супресивная терапия.
Некоторые заболевания являются частыми предраспологающими факторами образования у пациентов гастродуоденальных язв – хронические обструктивные заболевания легких, эмфизема легких, цирроз печени и поченая недостаточность. Эмфизема приводит к системному ацидозу, в том числе и стенки желудка. При циррозе печени и почечной недостаточности снижается градиент рН между просветом желудка и клетками покровного эпителия за счет усиления обратной диффузии ионов Н+ в слизистую. Менее распространенными факторами являются такие заболевания, как болезнь Крона, гастринома, гиперпаратиреоидизм, мастоцитоз, для течения которых также характерно развитие пептических язв желудка и 12-перстной кишки.
Кроме установленных причин возникновения и развития пептических язв следует помнить и о так называемых факторах риска язвенной болезни.
Факторы риска язвенной болезни. Как уже указывалось, язвенная болезнь развивается далеко не у всех лиц, подвергающихся воздействию этиологических факторов, а только у тех из них, у которых в силу так называемых предрасполагающих факторов агрессивные факторы оказались повышенными, а защитные механизмы - недостаточными или подавленными. Факторы риска пептических язв можно разделить на 2 группы: модифицируемые и немодифицируемые.
Алиментарные факторы. Возникновение различных поражений желудка еще с древнейших времен еще пытались связывать с употреблением того или иного пищевого продукта, систематической микротравматизацией слизистой оболочки желудка плохо измельченной, недоваренной, излишне острой и грубой пищей. Вопрос о роли хронической пищевой травматизации желудка в возникновении его повреждений периодически дискутируется в наше время. Тем не менее, этиологическая причастность алиментарных факторов к язвообразованию достоверно не доказана и не является столь существенной, как это считалось раньше. На ваш взгляд, каждому пациенту необходимы рекомендации по исключению или назначать больным столы 1,1а или 1б.
Вредные привычки. Большое количество исследований было посвящено вопросу о значимости алкоголя, курения и злоупотребления кофе в возникновении пептических язв. Доказано, что курение вызывает ишемию и обладает прямым цитотоксическим эффектом на слизистую оболочку желудка. Имеются указания и на то, что курение, прием алкогольных напитков и злоупотребление кофе оказывают отрицательное воздействие на течение язвы, а также уменьшение потребления кофе рассматриваются в качестве общих обязательных принципов лечения язвенной болезни.
Нервно-психические факторы. Достаточно длительный период времени нервно - психические перенапряжения рассматривались в качестве ведущих ульцерогенных факторов, а язвенная болезнь - как своеобразная «болезнь отрицательных эмоций». Хорошо известны факты возрастания заболеваемости пептической язвой во время войны, возникновение или обострение болезни, после тяжелых душевных переживаний. В настоящее время отрицательные психические эмоции следует рассматривать как один из неспецифических вредных факторов, провоцирующих обострение не толко язвенной болезни, но и многих других заболеваний. Тем не менее, следует заметить, что желудочная секреция и скорость опорожнения желудка на прямую зависят от фунционального состояния нервной системы, а у 50-60 % пациентов отмечаются соматические неврозы и/или депрессии, выраженные в различной степени, в связи с чем, в лечении пептических язв нередко используются как седативные средства, так и малые транквилизаторы и антидепрессанты.
Профессиональные факторы и образ жизни. Имеющиеся данные о связи между профессиональными условиями и возникновением пептических язв неоднозначны. Большинство исследований свидетельствуют об их большей распространенности среди лиц, подвергающихся в силу профессиональных особенностей психо—эмоциональным и физическим перегрузкам в сочетании с неполноценным отдыхом и нарушением режима питания (врачи, диспетчеры, телефонистки, руководители, работники железнодорожного и водного транспорта). Как правило, городские жители страдают пептической язвой чаще, чем жители сельской местности. Однако, справедливости ради, следует вспомнить, что эти факторы являются также факторами риска и для других заболеваний, например, для ИБС, гипертонической болезни и других заболеваний. По - видимому, профессиональные факторы, стереотипы поведения и образ жизни являются общим фоном, подготавливающим соответствующую почву для возникновения той или иной болезни. Какая из них проявится у конкретного человека, предугадать чрезвычайно сложно, поскольку это зависит о многих слагаемых.
Генетическая предрасположенность. Многолетние и многочисленные наблюдения за предками и родственниками больных язвенной болезнью позволили установить наследственную отягощенность, которая у больных дуоденальной язвой достигает 30-40%. Так, при первой степени родства дуоденальной язвы возникают примерно в 3 раза чаще, чем у лиц с неотягощенной наследственностью и предрасположенность к ним чаще передается по мужской линии. Установлено, что генетически детерминированы следующие признаки: повышенное количество и плотность обкладочных клеток на единицу поверхности слизистой оболочки, определяющие кислотную продукцию желудка; повышенное содержание пепсиногена I (повышает риск возникновения язвы в 8 раз) и дефицит ингибиторов пепсина и гликопротеинов в слизистой оболочке; избыточное высвобождение гастрина в ответ на пищевую стимуляцию. Дуоденальные язвы в 1,5раза чаще возникают и протекают тяжелее у лиц с группой крови 0(I), Rh+, наличием в крови некоторых HLA- антигенов (В-5, В-15, В-35).
Что касается язвы желудка, то достоверных данных о генетической предрасположенности к ней до настоящего времени нет.
Некоторые исследователи считают, что неравнозначность генетических факторов в возникновении дуоденальных и желудочных язв в сочетании с другими особенностями считать их принципиально различными и самостоятельными заболеваниями. Безусловно, на сегодняшний день открыта только небольшая часть генетических маркеров пептической язвы. Исследования в этой области продолжаются.
Возраст и пол. Среднее отношение мужчин и женщин, страдающих пепетическими язвами, составляет 4:1. Это касается лиц детородного возраста, что очень важно для женщин. Считается, что женские половые гормоны в какой-то мере предохраняют их от язвообразования. После наступления менопаузы соотношение язв у мужчин и женщин выравнивается. В молодом возрасте абсолютно чаще встречается дуоденальная локализация язвы (примерно в 13 раз выше, чем язва желудка ), а в старших возрастных группах различия в заболеваемости меняется, и возрастные рамки для язвенной болезни расширились за счет увеличения количества «юношеских»и «старческих» язв.
Нарушения гастродуоденальной моторики. Сдвиги в гастродуоденальной моторике играют важную роль в патогенезе пептической язвы, однако, до настоящего времени не ясно, являются ли они причиной или следствием язвообразования. Еще в 1961г. Известный гастроэнтеролог L. Dragstedt выдвинул теорию, согласно которой ослабление моторной функции желудка и стаз желудочного содержимого рассматривались в качестве основных факторов ульцерогенеза. Предполагалось, что увеличение времени контакта кислого содержимого желудка с его стенкой, а также гиперсекреция в ответ на растяжение антрального отдела желудка являются основными моментами патогенеза язвы. Однако последующие исследования не подтвердили закономерного наличия желудочного стаза у больных медиогастральными язвами. В качестве возможных патогенетических факторов при язве желудка рассматривается дуодено - гастральный рефлюкс, поскольку забрасываемое в желудок дуоденальное содержимое( смесь желчи с панкреатическим соком) вызывает образование лизолецитина , повреждающего защитный слизистый барьер и ведущего к усилению обратной диффузии водородных ионов, их прорыву в гастродуоденальную слизистую и созданию условий для язвообразования. Наоборот, ускоренный сброс кислого желудочного содержимого в 12- перстную кишку и нарушение ретроградного поступления в нее щелочного панкреатического сока приводит к избыточному «кислотному удару» по мало адаптированной нему дуоденальной слизистой, способствует развитию желудочной метаплазии и создает предпосылки для дуоденального язвообразования.
Таким образом, основными доказанными этиопатогенетическими факторами пептических язв, на долю которых приходится 95-98 % всех случаев , являются две независимые друг от друга причины- инфекция H. Pylori и прием НПВП. Своевременная диагностика ведущего этиопатогенетического фактора развития пептической язвы в настоящее время позволяет осуществлять не только эффективное лечение этого заболевания, но и полное вылечивание в подавляющем большинстве случаев.
4.3.СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ,
Анамнез и физикальное исследование.
Несмотря на невысокую диагностическую информативность, никогда не следует забывать об обычном сборе анамнеза, при котором следует выяснить наличие рецидивов и\или осложнений язвенной болезни в прошлом, прием НПВП и других лекарств ульцерогенным эффектом, наличие язвенной болезни у родственников первой линии.
Оценка клинических проявлений полезна в случаях типичной симптоматики, которая встречается только у 50-60% больных. В этих случаях предварительный диагноз не представляет затруднений. Характерными симптомами является боль в надчревье, которая при дуоденальных пилорических язвах описывается как «голодная» (ночная). Ранние боли (через 30-60 минут после еды) более характерны для проксимальных язв желудка. Другой кардинальный симптом- рвота кислым желудочным содержимым на высоте болей, приносящая облегчение.
К сожалению, в 40-50% случаев может отмечаться несовпадение клинических симптомов язвенной болезни и наличия язвенного дефекта, его величины, глубины и местоположения. Это особенно опасно при наличии так называемых «немых» язв, которые нередко сразу появляются осложнениями.
В случае развития осложнений характерная симптоматика оказывает существенную помощь.
Физикальное исследование в неосложненных случаях дает мало информации. При пальпации обычно может определятся невыраженная локальная болезненность в эпигастрии и положительный симптом Менделя (болезненность при поколачивании в эпигастрии).
Лабораторные и инструментальные исследования.
В отличии от ГЭРБ, «золотой стандарт диагностики пептических язв хорошо известен. В настоящее время- это видеоэзофагогастродуоденоскопия (ВЭГДС), которая должна проводиться во всех случаях для верификации диагноза. Согласно современным подходам к диагностике, каждая ВЭГДС должна сопровождаться биопсией. Один биопат берется из антрального отдела для проведения быстрого уреазного теста на наличие Нр- инфекции (если только пациент в течение последних 4-х недель не принимал анибиотики и антисекреторные препараты –ИПП или Н2 – гистаминоблокаторы). Еще по 2 биоптата берется из антрального отдела и тела желудка для морфологического исследования- для гистологической диагностики Нр- инфекции, атрофии, дисплазии или неоплазии, исключения редких или атипичных причин.
Особенно принципиальное значение имеет тщательная морфологическая верификация диагноза при первом обнаружении изъявления в желудке для исключения первично- язвенной формы желудка. Дело в том, что устоявшиеся представления о малигнизации язвы желудка как о типичном и частом осложнении язвенной болезни желудка в последние годы полностью пересмотрены. Доказано, что на самом деле язвы желудка малигнизируются только в 1-2% случаев. Подавляющее большинство изъявлений в желудке, которые со временем «малигнизируются», изначально представлены первично-язвенной формой рака желудка.
Тестирование на наличие инфекции H. Pylori. Исходя из современных этиопатогенеза и подходов к лечению и вылечиванию, во всех случаях следует стремиться установить этиологическую причину пептической язвы. Поэтому тестирование на наличие H. Pylori одним из методов, и является обязательным у каждого больного с пептической язвой.
Тесты для определения Нр- инфекции охватывают целую обойму методов, основанных на самых различных принципах, и представляют собой многообразие, не имеющее аналогов инфекционных болезнях. Они варьируют от прямой визуализации в культуре или гистологическом препарате до определения специфических продуктов бактериального обмена и системного иммунного ответа.
Биологическим материалом для проявления исследований служат биопаты слизистой оболочки желудка или 12- перстной кишки, капиллярная кровь, сыворотка крови, выдыхаемый воздух.
В клинической практике важно определить, следует или нет проводить пациенту с пептической язвой эндоскопическое исследование. В зависимости от того, получен материал с помощью проведения эндоскопии и , соответственно, прицельной биопсии слизистой оболочки или нет, все методы диагностики разделили на инвазивные(ндоскопические) и неинвазивные(неэндоскопические). Наиболее чувствительные и специфические эндоскопические методы – это морфололгические, бактериологические исследования и быстрый уреазный тест. К неэндоскопическим методам относят дыхательный мочевинный тест и серологический тесты, а также определение фекального антигена Нр.
В клинике в настоящее время наиболее часто применяются 13С – мочевинный дыхательный и быстрый уреазный тесты, а также серологический метод.
В зависимости от конкретных клинических задач на разных этапах ведения больного с язвенной болезнью диагностику делят на первичную диагностику инфекции и диагностику эрадикации, т.е. подтверждения полного уничтожения бактерий в результате лечения.
Какой именно метод выбрать для первичной диагностики инфекции, зависит от конкретной клинической ситуации, возможностей лечебного учреждения, состояния пациента. Полученные результаты во многом зависят от соблюдения правил забора биологического материала, условий и сроков его хранения, консервации и транспортировки в лабораторию для каждого конкретного исследования. Было установлено, что при соблюдении этих правил, каждый из методов имеет свои пределы диагностических возможностей, которые отражены в их основных рабочих характеристиках. Точность метода определяется его чувствительностью (инфекция диагностируется, когда она есть) - чем она выше, тем меньше процент ложноположительных результатов и специфичностью (инфекция не диагностируется, когда ее нет) - чем она выше, тем меньше процент ложноотрицательных результатов. Основные характеристики методов и их приблизительная стоимость могут оказать помощь в выборе метода диагностики, а также оценить полученные результаты.
Инвазивные методы. К инвазивным методам диагностики H. Pylori относятся бактериологический, гистологический и быстрый уреазный (СLO-тест) тест. В этих случаях предметом исследования являются биопаты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Все бипаты получают при проведении эндоскопии, и не исключается наличие ошибок, связанных с неправильным получением проб. Чтобы уменьшить влияние этого фактора, рекомендуется отбирать 4-5 биопатов для гистологии, 2- для быстрого уреазного теста, 2- для бактериологического исследования, а все биопаты необходимо получать из разных мест в антруме и теле желудка. Результаты также могут меняться под влиянием приема медикаментов, воздействующих на бактериальный рост метаболизм (антибиотики, препараты висмута, ИПП). Наилучшая чувствительность отмечается при исследовании нелеченных пациентов в биопатах из антрального отдела желудка. При предшедствующем или продолжающемся приеме ИПП чувствительность тестов повышается при получении материала из проксимальных отделов желудка
Быстрый уреазный тест. Этот метод прост в выполнении, но бывает положительным только при наличии активной инфекции. Принцип уреазного теста основан на том, что гидролизмочевины под воздействием хеликобактерной уреазы приводит к увеличению рН среды и вызывает изменение окраски в течение от 5-20 минут до 24 часов (обычно в пределах 1 часа). Появление малинового окрашивания в течении 1 часа свидетельствует о значительной инфицированности слизистой оболочки Нр(+++), в течение 2 часов – умеренной(++), а концу суток –незначительной (+). Если окрашивание наступает в более поздние сроки- результат считается отрицательным.
В 20% случаев CLO-тест занимает 2 часа и более. При отрицательных результатах теста в течении 2-х часов его следует оценивать на следующий день, но не позднее, чем через 24 часа. Оценка результатов в более ранние сроки может приводить к снижению чувствительности и появлению ложнооторицательных результатов. Поскольку изменение цвета обусловлено возрастанием рН, ложноположительнве результаты могут появиться и в несвязанных с инфицированием Нр случаях - при кровотечении, приеме ксилокаина. Ложноположительные результаты могут также регистрироваться при контакте реактива с оральными бактериями, обладающими уреазной активностью.
Преимуществом данного метода является быстрота предварительного результата непосредственно в эндоскопическом кабинете, недостатком то, что он положителен только при наличии активной инфекции. Чувствительность и специфичность быстрого уреазного теста более 90%, причем, что очень важно, размеры биопата не имеют существенного значения.
Гистологический метод. Прямая гистологическая визуализация H. Pylori после окраски биопсийных срезов (по Вартину-Старри, Гимзе, Генту, гематоксилином и эозином) является золотым стандартом диагностики хеликобактерной инфекции. Преимущества данного метода: широкая доступность, удобства хранения и транспортировки, возможность оценки в любое время любым специалистом, который при необходимости проведет ретроспективный анализ. Гистологический метод, что очень важно, позволяет также, параллельно провести морфологическую оценку повреждения слизистой оболочки, установить степень обсемененности материала H. Pylori . Однако, в то время как классификация гастритов в соответствии с обновленной Сиднейской системой хорошо воспроизводима, определение выраженности атрофии представляет определенные трудности. Для выявления признаков гастрита большинство гистологов используют окраску гематоксилин - эозином, однако, в таких случаях Нр может быть обнаружена только при высокой степени колонизации. Поэтому в большинстве случаев для определения Нр требуется дополнительная окраска по Гимзе.
Основным недостатком метода является необходимость наличия гистологической лаборатории, продолжительное время и определенные трудности, связанные с интерпретацией и оформлением результатов. Метод является сильно зависимым от оператора и должен преимущественно использоваться в сочетании с другими тестами. Достаточно часто встречаются ошибки, обусловленные попаданием в биоптат очагов кишечной метаплазии, которые не колонизируются H. Pylori., поэтому гистологический препарат должен быть тщательно исследован на всем протяжении.
Бактериалогический метод. Это наиболее специфичный метод (специфичность приближается к 100%), однако культивирование бактерий H. Pylori является очень сложной и дорогостоящей задачей, требующей специального лабораторного оборудования, большого опыта, строжайшого соблюдения всех правил забора, транспортировки, тесного взаимодействия между гастроэнтерологом и микробиологом, подбора специальных сред и инкубационного окружения. Поэтому метод считается надежным только в специализированных центрах, а чувствительность значительно снижается при рутинном исследовании.
Это связано с тем, что H. Pylori – очень прихотливый для получения культуры микроорганизм, поскольку является микроаэрофилом и их инкубация успешна только при строго определенных параметрах (5-6% кислорода, 8-10% углекислого газа, 80-85% азота, относительная влажность - 95%). Результаты инкубации оцениваются с 3 до7 дней, а в случае предыдущего лечения - вплоть до14 дней. На кровяной питательной среде H. Pylori обычно 3-5 день формирует мелкие круглые, гладкие, прозрачные, росинчатые колонии диаметром 1- мм, характерными биохимическими характеристиками которых являются положительные уреазная, каталазная и оксидазная активность.
Бактериалогический метод является незаменимым при определении чувствительности H. Pylori антибиотикам и другим антибактериальным препаратам, особенно в случаях резистентности к проводимой терапии.
Несмотря на точность и способность определения чувствительности к антибиотикам, большинство гастроэнтерологов не прибегают к бактериологическому исследованию, предпочитая эмпиричискую антибактериальную терапию. Согласно принятым в 2000 и 2005 гг. Маастрихтским консенсусам, лечение Нр - инфекции в зависимости от чувствительности к антибиотикам является третьей, самой последней линией антихеликобактерного лечения, который рекомендуется применять только в случаях отсутствия эффекта от проведенных схем «тройной» и «четвертичной» терапии. В отношении эпидемиологии антибиотикорезистентности врачи обычно полагаются на сведения, полученные специализированными центрами. Культура является единственным методом установления жизнеспособности Нр и особенно важна для установления путей трансмиссии инфекции. В этом аспекте впервые было сообщено о выделении чистой культуры из фекалий при диарее и из желудочного сока при рвоте.
Культуральный бактериологический метод определения Нр в последние годы получил определенное усовершенствование. В первую очередь это касается метода получения материала для бактериологического исследования. В 2000г. Предложен так называемый нитевой тест, который позволяет избежать проведения эндоскопии для получения культуры. Тест заключается в заглатывании желатиновой капсулы, которая соединена с нитью из абсорбирующего нейлонового волокна (Enterotest, USA) и находящегося в желудке 1 час. После извлечения нити капсула отделяется и помещается в бульон для роста культуры. Предварительные результаты показали, что для определения чувствительности данного метода необходимы дальнейшие исследования, поскольку она колебалась от 75 до 97%.
Молекулярные методы. Были разработаны две разновидности молекулярных методов:
1. быстрое определение H. Pylori- инфекции в биопатах для диагностических целей или других нежелудочных образцах для эпидемиологических целей. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), обладающей 100% специфичностью и чувствительностью, выявляются urea-ген или ДНК H. Pylori. При помощи метода гибридизации выявляются 16S rPHK фрагмент H. Pylori.
2. методы молекулярного типирования, позволяющие идентифицировать различные штаммы H. Pylori, применяются в нескольких случаях. Во-первых, чтобы понять природу повторного заражения после успешной эрадикации (новая ли это инфекция или размножение сохранившихся бактерий). Во-вторых, для определения характера заражения H. Pylori (одним или разными штаммами) в пределах одной семьи или супругов с дуоденальными язвами. В-третьих, для установления возможного ятрогенного заражения.
|
