проблема третьего тысячелетия. Ее сущность и основные причины, современные методы диагностики. Что такое эрозивная и неэрозивная ГЭРБ. Почему пищевод Барретта являеться предраком пищевода. Современные подходы к ведению больных ГЭРБ и пищеводом Баретта.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИИ.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) была признана отдельной нозологической единицей еще в середине 30-х годов, а в 1946г. Эллисон впервые ввел термин «рефлюкс-эзофагит», признавая тем самым, что раздражающий желудочный сок забрасывается в пищевод и вызывает там повреждение. Со временем, когда клиницисты более детально ознакомились с патологией, стало ясно, что много пациентов с симптомами рефлюкса не имеют эндоскопических изменений слизистой.
ГЭРБ - одно из наиболее распространенных хронических кислотозависимых заболеваний ЖКТ, которое возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и в 25-50% случаев требует применения кислотоснижающих препаратов втечение всей жизни. Среди всех гастроэнтерологических заболеваний ГЭРБ занимает особое положение. Это связано с ее высокой распространенностью, четкой тенденцией к увеличению заболеваемости во всех странах мира, частым рецидивированием и существенным влиянием на качество жизни пациентов, трудностями диагностики и сложностью лечения.
ГЭРБ - это хроническое заболевание, обусловленное ретроградным током желудочного содержимого в пищевод и\или экстраэзофагеально, что приводит к возникновению симптомов, которые ухудшают качество жизни пациента, независимо от того, сопровождаются они видимым повреждением стенки пищевода или нет.
ГЭРБ - это состояние, развивающееся, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает симптомы и\или осложнения.
В 2005 г. в г. Монреале (Канада) был принят Всеобщий консенсус по ГЭРБ, на котором было пересмотрено 50 положений, направленных на устранение неопределенности в понимании сути ГЭРБ, ее классификации, спектра проявлений и осложнений. Терапевтическая тактика в целом осталась неизмененной и регламентируется рекомендациями региональных консенсусов.
Согласно Всеобщему консенсусу, ГЭРБ - это состояние, развивающееся, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает симптомы и\или осложнения.
В МКБ Х пересмотра ГЭРБ классифицируется как самостоятельная нозологическая форма.
К 21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
К 21.0 Желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом
К 21.9 Желудочно-пищеводный рефлюкс без эзофагита
Следует сказать, что в связи с широким спектром проявлений данной болезни, а также в связи с вариабельностью чувствительности и специфичности методов, применяющихся для ее диагностики, клинические классификации ГЭРБ достаточно часто менялись.
В настоящее время выделяют две основные клинические формы ГЭРБ - эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и неэрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления. Относительно пищевода Барретта среди клиницистов имеются разные точки зрения, вплоть до выделения его в отдельную клиническую форму.
Клиническая классификация ГЭРБ
1. Эрозивная ГЭРБ
(эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом)
Осложнения эрозивной ГЭРБ:
• Пептическая язва пищевода
• Кровотечение
• Стриктуры пищевода
2. Неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ, эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ без эзофагита, симптоматческая ГЭРБ)
3. Пищевод Барретта (ПБ)
(кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).
Для классификации эрозивной ГЭРБ в настоящее время применяется Лос-Анжелесская классификация рефлюкс-эзофагитов (1998г.), согласно которой выделяют 4 степени тяжести – А, В, С, D. Градация рефлюкс-эзофагитов по степеням тяжести имеет большое значение в определении тактики и сроков их лечения.
Классификация ПБ в настоящее время основывается на критериях Пражской Классификации 2004г.
Эндоскопическая Классификация рефлюкс-эзофагита (Лос-Анжелесс, 1998)
Степень Характеристика
А Одно(или более) повреждение, длиной менее 5мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки пищевода.
В Одно(или более) повреждение слизистой, длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки, не сливающиеся между собой.
С Одно(или более) повреждение слизистой оболочки, которое распространяется на 2 складки( и более) и между ними, но занимает менее 75% окружности пищевода.
D Повреждение слизистой оболочки, захватывающее более 75% окружности пищевода.
Среди тех, кому для подтверждения ГЭРБ проводится рутинное эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, видимые повреждения пищевода (эрозии или изъязвления) обнаруживаются, по данным разных контролируемых исследований, только в 30-50 % случаев. Таким образом, у 50-70-% пациентов с классическими клиническими признаками ГЭРБ достоверные изменения пищевода при рутинной эндоскопии не выявляются.
Именно эти данные позволили еще в Генвальском консенсусе (1997г.), до сегодняшнего дня являющимся основным рекомендательным документом по диагностике и лечению ГЭРБ в Европе, выделить, как уже указывалось выше, две ее основные формы: эндоскопически-позитивную, или эрозивную ГЭРБ (рефлюкс-эзофагиты), склонную к осложнениям (язвы, кровотечения, стриктуры), и эндоскопически-негативную, или симптоматическую, или неэрозивную ГЭРБ (НЭРБ), как правило, не склонную к прогрессированию.
Следует сказать, что НЭРБ не только чаще встречается (в среднем в 60% всех случаев), чем рефлюкс- эзофагиты(в среднем 35% всех случаев), и труднее диагностируется, но зачастую и труднее лечится, существенно влияя на качество жизни многочисленных больных.
В качестве осложнения ГЭРБ отдельно выделяется пищевод Барретта (эндоскопические признаки цилиндрического эпителия в пищеводе с гистологическим подтверждением кишечной метаплазии), который у больных с рефлюкс- эзофагитом развивается с частотой примерно 0,5-2% в год и является потенциально опасным предраковым состоянием. Это состояние наблюдается у 10-15% пациентов, которым проводится эндоскопия с целью подтверждения ГЭРБ. Согласно современным данным, наличие ПБ существенно повышает риск возникновения рака пищевода (по некоторым данным, риск развития аденокарциномы пищевода повышается на 40 %). Однако степень риска достоверно не установлена, поскольку ПБ часто остается недиагностированным. Конечным этапом спектра изменений в пищеводе является аденокарцинома.
Среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, рефлюкс-эзофагит различной степени выраженности выявляется в 5-16% случаев. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7-23 %, кровотечения - в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита. Пищевод Барретта развивается у 10-15% больных эзофагитом. Аденокарцинома обнаруживается у больных с пищеводом Барретта при низкой степени дисплазии эпителия с частотой 0,5% в год, при дисплазии высокой степени - с частотой 6% в год.
Традиционно считается, что тяжесть повреждения пищевода - от НЭРБ до рефлюкс-эзофагитов и пищевода Барретта напрямую связана с продолжительностью воздействия кислоты на пищевод. Так, если в основе НЭРБ лежит так называемый «гиперсенситивный пищевод», при котором только повышена чувствительность к кислоте, то в основе эрозивных форм ГЭРБ, ее осложнений и пищевода Барретта уже лежит непосредственное патологическое воздействие кислоты.
Доказательства общего этиопатогенеза указанных вариантов ГЭРБ подкрепляются исследованиями PROGERD и CHEER, которые показали, что специфические микроскопические изменения (включая расширение межклеточного пространства, папиллярное удлинение и гиперплазию базальных клеток) были обнаружены как при эрозивной ГЭРБ, так и при НЕРБ, а также была позитивная динамика этих изменений после кислотосупрессивной терапии.
Действительно, сравнительно недавние данные зарубежных исследователей (Д. С. Мартинес с соавт., 2003) подтвердили, что время закисления дистального пищевода (как общее, так и в горизонтальном и вертикальном положении) наименьшее при НЭРБ, а наибольшее при пищеводе Барретта.
Однако, в последние годы появляются и новые взгляды на спектр ГЭРБ. Ряд американских ученых (Р. Фасс, С. Офман, 2002г.) считают, что НЭРБ, эрозивная ГЭРБ, и ПБ могут являться самостоятельными нозологическими формами. Это связано с тем, что до настоящего времени нет достоверных данных о том, прогрессирует ли НЭРБ в рефлюкс-эзофагит, а рефлюкс-эзофагит – в ПБ и аденокарциному пищевода. Повышенный риск развития пищеводной аденокарциномы у индивидуумов с длительным анамнезом или частотой изжоги теперь хорошо доказан, но всегда ли терапия ингибиторами протонной помпы уменьшит этот риск, все еще не известно. В соответствии с основной концепцией взглядов на спектр ГЭРБ, ее эволюция предпологается не по горизонтали, а по вертикали.
Согласно Всеобщему Монреальскому консенсусу 2005г, проявления ГЭРБ классифицируется на пищеводные симптомы с повреждением или без повреждения пищевода, и на внепищеводные симптомы с установленной или предположительной связью.
3.2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Как уже отмечалось во введении, начало третьего тысячелетия характеризуется бурным ростом ГЭРБ, что позволяет рассматривать ее как своеобразную «проблему третьего тысячелетия». Считается, что это может быть связано с высокой распространенностью такого фактора риска как ожирение, а также с сидячим образом жизни и изменением состава пищи.
Оценка распространенности ГЭРБ является достаточно сложной вследствие отсутствия общепризнанного определения болезни и «золотых» диагностических критериев, однако считается, что в развитых странах мира распространенность ГЭРБ может достигать 40-50% среди всего взрослого населения.
Широкие эпидемиологические исследования, проведенные в странах Западной Европы и США, свидетельствуют о том, что 20-40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу- основной симптом ГЭРБ.
Считается, что вероятность ГЭРБ высока, если изжога возникает с частотой не менее 2 раз в неделю, однако ее нельзя исключить и при более редкой частоте изжоги.
По данным Kennedy and Jones(1998г.), до 50 лет ГЭРБ чаще проявляется у женщин, после 50 лет- у мужчин, а с возрастом частота симптомов имеет тенденцию к увеличению.
По данным недавно проведенного в Бельгии исследования , эпизоды изжоги в течении предыдущих 12 месяцев имели 28,4% его участников у 42% из них изжога появлялась хотя бы раз в неделю и чаще встречалась у женщин (31%), чем у мужчин (25%).
В Финляндии в день исследования изжога имела место у 9%, а в течение предыдущей недели, месяца и года соответственно у 15%, 21% и 27% опрошенных. Соответствующие цифры регургитации составляли 5%, 15%, 29%, и 45%. Лекарственные препараты (преимущественно антациды) в течение последнего года применяли 16% симптоматических больных, а за медицинской помощью обращались только 5,5%. То есть, несмотря на частое проявление характерных для ГЭРБ симптомов, только незначительная часть больных принимает медикаменты или обращается к врачу.
Во Франции частота эпигастральной боли, изжоги \ или регургитации составляла 35,2%.
В Швеции симптомы, характерные для ГЭРБ , выявлены у 25% населения, однако эта цифра может включать или не включать и другие диспепсические проявления .
В Великобритании симптомы ГЭРБ выявлены у 28,7% большой выборки, однако к врачу в течении последнего года обращались менее 25% больных.
В Дании было проведено пятилетнее наблюдение за рефлюксными и абдоминальными симптомами в стратификованой по возрасту и полу рандомизированной выборке из 4581 больных. Распространенность изжоги и регургитации у мужчин оказалась значительно выше(38%), чем у женщин(30%).
Согласно последним данным обзора Gallup, до 50% населения США испытывают изжогу, являющуюся кардинальным симптомом ГЭРБ , по крайней мере 1 раз в неделю, а более 25% взрослого населения США получают по поводу ГЭРБ антисекторные лекарства. Объем продаж антисекторных препаратов в США оценивается в $16 000 000 000 в год .
Каких-либо репрезентативных эпидемиологических данных о распространенности ГЭРБ в Украине нет и официальная статистика по ней в настоящее время не ведется. Частично это связано с тем, что оценка распространенности ГЭРБ является достаточно сложной вследствие отсутствия общепризнанного определения болезни и «золотых» диагностических критериев.
Косвенно о распространении ГЭРБ в Украине мы можем судить по результатам большого эпидемиологического исследования, проведенного в 2005 году в 12 крупнейших городах России. При исследовании большой выборки в 14 521 человек оказалось, что изжога отмечалась у 8 661 пациента (59,7%), причем достоверной разницы между мужчинами и женщинами не было (соответсвенно, 60,4% и 59,7%). Частые изжоги (2-3 раза в неделю и чаще) отмечены 22,7% опрошенных (38,04% всех больных с изжогой). Чаще всего изжога возникала после еды (74,3%), реже - при наклонах (19,1%), натощак (16.1%), при физической нагрузке (13,5%), ночью (12%), во время стрессов (10,4%).
Симптомы ГЭРБ существенно влияют на качество жизни пациентов. Во время одного из опросов, проведенных в США, было выявлено, что 40% больных были вынуждены ограничивать себя в характере питания, а 30% - в количестве пищи. Около 50% опрошенных сообщили, что отмечают общую слабость, а 21-25% - постоянную утомляемость и упадок сил. По данным российских исследователей, существенное снижение качества жизни вследствие изжоги испытывали 56,8% больных: 38% были вынуждены ограничивать себя в приеме любимой пищи и блюд, у 26% была ограниченная физическая активность, у 20% - наблюдались нарушения сна. Несмотря на это, к сожалению, только незначительная часть больных с ГЭРБ обращаются к врачу и принимают кислотоснижающие препараты. Так, по последним данным, лекарственные препараты (преимущественно антациды) в разных странах применяют 10-25% симптоматических больных, а за медицинской помощью обращаются только 5,5 - 23% пациентов.
Еще в 1985 году Д. Кастеллом в отношении ГЭРБ была предложена так называемая «концепция айсберга». Согласно ей, большинство больных (подводная часть айсберга) составляют пациенты, которые не обращаются к врачу, а лечатся самостоятельно или по советам знакомых (так называемые «телефонные» рефлюксы); среднюю, надводную часть айсберга составляют пациенты с ГЭРБ, преимущественно рефлюкс-эзофагитом, которые вынуждены принимать более-менее постоянное лечение («амбулаторные» рефлюксы); вершина айсберга - больные с осложнениями ГЭРБ (пептические язвы пищевода, кровотечения, рубцовые стриктуры) - так называемые «госпитальные» рефлюксы.
3.3 ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ ГЭРБ
Этиология и патогенез ГЭРБ мультифакториальны, и до конца еще не изучены. Хорошо известно, что основным патогенетическим фактором развития ГЭРБ выступает соляная кислота. Каждый эпизод рефлюкса является следствием недостаточности нижнего пищеводного сфинкера (НПС) на фоне его пониженного базального двления или увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления.
Время взаимодействия кислоты со слизистой пищевода определяется пищеводным клиренсом, и в этом механизме перистальтика пищевода играет решающую роль. В процессе развития ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса, связанное, прежде всего, с ослаблением перистальтики пищевода и с дисфункцией антирефлюксного барьера.
Кроме того, существуют предэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный уровни защиты слизистой оболочки пищевода. Предэпителиальный уровень включает водяной слой, слой слизи и повышенную концентрацию бикорбонатных ионов. Эпителиальный уровень представлен особенностями строения и функции клеточных структур: мембран, межклеточных соединений, внутри- и межклеточного транспорта, что создает оптимальный уровень pH (7,3-7,4), а также особенностями размножения клеток эпителия. Постэпиталиальный уровень защиты – это адекватное кровоснабжение и поддерживание тканевого pH.
Поскольку агрессивные факторы действуют преимущественно в просвете пищевода, основным для защиты слизистой является механизм предэпителиальной защиты. У здоровых людей предэпителиальный барьер в значительной степени усиливается благодаря достаточному количеству и удовлетворительному качеству органических компонентов слюны, таких, как муцин, безмуцинный протеин, эпидермиальный фактор роста (ЭФР) и простагландин Е2 (ПГЕ2) слюны. У больных с рефлюкс-эзофагитом отмечается значительное замедление секреции муцина, безмуцинного протеина и ЭФР в ответ на внутрипищеводное механическое и химическое воздействие в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, но значительных изменений уровня ПГЕ2 в слюне при этом не происходит. Повышение секреции слюны в ответ на механическое и химическое раздражение пищевода осуществляется благодаря пищеводно-слюнным рефлекторным путям, функция которых значительно нарушена у больных с рефлюкс - эзофагитом, то есть повышенное слюновыделение , которое характерно на ранних этапах развития ГЭРБ, сменяется снижением функции слюнных желез.
Другими факторами, которые способствуют недостаточности НПС или усиливают его спонтанные релаксации и способствуют развитию ГЭРБ, являются беременность, курение, различные диетические факторы, метеоризм, дуоденостаз, наличие воспалительных заболеваний органов пищеварения, при которых в повышенном количестве выделяются простагландины Е1 , Е2 и цитокины (пептические язвы, панкреатиты, холециститы), применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, антагонисты Са, бета- адреноблокаторы, теофилин и др.), склеродермия, хирургическое вмешательство или пневмокардиодилатация и др.
Кислотный рефлюкс является основной причиной развития симптомов ГЭРБ вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода хлористоводородной кислотой и пепсином. При забросе кислого содержимого в дистальный пищевод снижается внутрепищеводный рН, а при его снижении менее 4 активируется пепсин. Воздействие пепсина зависит от рН в обратной пропорции- чем больше показатель рН, тем меньше активность пепсина.
Кислотно- пептическая атака ослабляет межклеточные контакты поверхностного слоя эпителия, приводит к расширению межклеточных пространств и, таким образом, способствует повышенному проникновению кислоты и пепсина, что в свою очередь, способствует контакту указанных факторов агрессии с нервными окончаниями, а также вызывает нарушение внутриклеточных механизмов, что приводит к разрушению клеток.
Появление симптомов, которые значительно нарушают качество жизни пациентов, при отсутствии видимых изменений со стороны слизистой и при нормальных показателях рН пищевода может быть связано с повышенной чувствительностью нервных окончаний пищевода - это так называемый «гиперсенсетивный пищевод» или «кислоточувствительный пищевод», который также относится к эндоскопически негативному варианту ГЭРБ.
Кроме того, у 5-20% пациентов с ГЭРБ возникает щелочной дуодено-гастро-эзофагеальный рефлюкс .
В случае щелочного рефлюкса патогенетическое значение имеет повреждающее действие панкреатических ферментов (трипсин) и желчных кислот на слизистую оболочку пищевода, которые приводят к разрушению муцинового барьера, кишечной метаплазии и дисплазии. Кроме того, желчные кислоты повреждают мембраны клеток эпителия, вследствие чего клетки становятся более чувствительными к воздействию хлористоводородной кислоты и пепсина. Имеются данные о том, что наличие дуоденального содержимого в рефлюктате может быть причиной более тяжелого течения ГЭРБ, которая в таком случае осложняется развитием пищевода Барретта и рака пищевода.
Таким образом, с патофизиологической точки зрения, ГЭРБ является классическим кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.
В последние годы большое внимание уделяется взаимоотношениям ГЭРБ и инфекции Helicopter pylory (Hр). Эпидемиологическое исследования показывают, что у Нр-инфицированных больных эзофагиты и аденокарцинома пищевода встречается реже, чем у Нр-негативных пациентов. Считается, что Нр - инфекция уменьшает риск ГЭРБ, вызывая гастрит тела желудка и уменьшая продукцию кислоты. Географические и временные отклонения распространенности Нр - инфекции в популяции, и ее влияние на секрецию могут в итоге быть ответственными и за распространенность ГЭРБ. Это факт является одним из главных «козырей» противников эрадикации Нр- инфекции. Вопрос о том, способствует ли эрадикация Нр- инфекции возникновению или обострению ГЭРБ, до настоящего времени до конца не решен, поскольку существуют диаметрально противоположные мнения. Однако большинство исследователей считает, что эрадикация Нр не является этиологическим фактором или фактором риска возникновения ГЭРБ. В настоящее время общепринято также, что Нр - инфицирование не влияет на то, какие изменения (эрозивные или неэрозивные) развиваются в пищеводе.
3.4. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ГЭРБ.
Как известно, до настоящего времени «золотого стандарта» диагностики ГЭРБ при отсутствии эзофагита не существует, что подчеркивается в Европейском Генвальском консенсусе и многих других работах.
Методы диагностики ГЭРБ, которые можно разделить на неинвазивные и инвазивные.
3.4.1. НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
Исходя из современных подходов, ГЭРБ следует относить к заболеваниям, при которых акцент делается не на инструментальную или лабораторную диагностику, а, в первую очередь, на клинику.
Анамнез и физикальное обследование.
При первичном контакте с пациентом важно учесть его возраст (старше 40 лет), семейный анамнез по раку пищевода и наличие тревожных симптомов: дисфагия, одинофагия, потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение, анемия, тошнота и рвота. При наличии таких симптомов требуется обязательная эндоскопия.
При отсутствии тревожных симптомов у молодых пациентов (до 40 лет) при продолжительности изжоги до 5 лет, исходя из современных международных рекомендаций, ГЭРБ должен быть предварительно выставлен пациенту на основании наличия типичных симптомов - изжоги и\или регургитации.
После этого должно быть назначено эмпирическое лечение одним из ингибиторов протонной помпы в полной дозе.
При расспросе необходимо идентифтцировать характерные симптомы, определить их интенсивность, продолжительность и частоту возникновения, провоцирующие и облегчающие факторы, а также степень влияния симптомов на качество жизни пациента.
Характерными типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым (регургитация).
Изжога - это ощущение жжения за грудиной, которое иррадиирует вверх, по направлению к шее. Она проявляется вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН<4) со слизистой оболочкой пищевода.
Кислая регургитация описывается, как ощущение обратного тока желудочного содержимого с образованием кислого привкуса во рту.
Как уже указывалось выше, пациенты, у которых симптомы появляются с частотой дважды в неделю на протяжении 4-8 недель и более, должны рассматриваться, как имеющие ГЭРБ.
Особенности изжоги у больных ГЭРБ следующие: она чаще появляется через 1-1,5 часа после еды или возникает в ночное время (поздняя изжога). Нередко изжога может появляться и раньше (через 30 минут после еды), в особенности после обильного приема пищи, богатой жирами или кислотой (например, цитрусовые). Длительная изжога в тяжелых случаях может сохраняться и на протяжении большей части дня.
Появление изжоги четко связано с ситуациями, повышающими внутрибрюшное давление, изменением положения тела (горизонтальным положением в ночные часы, резкими наклонами в дневное время). Изжога уменьшается в положении стоя, при проглатывании слюны, питье воды, молока, щелочных растворов (соды), легко снимается патентованными антацидами или препаратами альгиновой кислоты.
Поскольку расспрос при ГЭРБ имеет очень важное клиническое значение, во многих странах с целью раннего выявления ГЭРБ применяются специальные опросники по признаку наличия изжоги. Чувствительность этого метода в сравнении с инструментальными методами (эндоскопией пищевода и мониторингом внутрипищеводного рН) составляет, по данным различных авторов, от 73% до 92%. Если пациент отвечает «ДА» хотя бы на один из предоставленных вопросов, то, скорее всего, у него имеется ГЭРБ.
Частота и интенсивность симптомов не являются прогностическими факторами наличия или отсутствия эзофагита. Однако, длительность болезни ассоциируется с повышенным риском развития пищевода Барретта - состояния, при котором в 50 раз увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода.
Следует помнить, что изжога может наблюдаться и при других заболеваниях, когда рефлюкс-эзофагита нет. В таких случаях надо проводить дифференциальный диагноз. Воспаление пищевода может возникнуть при болезни Чагаса или идиопатической ахалазии вследствие стаза и ферментации пищи. Это приводит к возникновению изжоги, как правило, ассоциируется с дисфагией и регургитацией непереваренной пищи.
Ощущением, похожим на изжогу, может манифестировать стенокардия. Однако для нее характерна иррадиация в левую лопатку, плечо, кисть и т.д., она провоцируется физической нагрузкой, облегчается отдыхом и сублингвальным приемом нитратов. Симптомы неэрозивной ГЭРБ могут перекрещиваться с симптомами функциональной диспепсии. Решающее значение имеют данные рН-мониторинга, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс свидетельствует в пользу ГЭРБ.
Практический опыт свидетельствует о том, что имеется существенное несоответствие между наличием или отсутствием симптомов ГЭРБ и эндоскопическими изменениями в пищеводе. Так, популяционные исследования показывают достаточно высокую распространенность рефлюкс-эзофагита (5-10%) у взрослых бессимптомных пациентов, а около32% больных с рефлюкс- эзофагитом, наооборот , вообще не имеют симптомов ГЭРБ. Исследования среди пациентов, которые были отправлены на эндоскопию с изжогой как основным симптомом показали, что рефлюкс-эзофагит имеется только у 30-40% из них, то есть большинство пациентов имеют НЭРБ.
Различить эрозивную ГЭРБ и НЭРБ только на основании симптомов невозможно. Однако между этими формами существуют некоторые клинические различия.
Установлено, что НЭРБ чаще встречается в молодом возрасте, у женщин, среди лиц с меньшей массой тела и меньшей частотой сопутствующих диафрагмальных грыж (примерно 56%). При НЭРБ достоверно чаще встречаются экстраэзофагеальные и атипичные проявления, такие как ларингиты и осиплость голоса, кардиалгии, отдышка, астма и хронический кашель, поражения зубной эмали. Все это дает возможность предположить, что эндоскопически негативная ГЭРБ и эзофагит по своей сути являются разными заболеваниями.
Как правило, НЭРБ не прогрессирует, хотя выраженность изжоги, по данным некоторых контролируемых исследований, при ней не меньше, чем при эрозивной ГЭРБ.
Предполагается, что больные с НЭРБ представляют собой патогенетически неоднородную группу, складывающуюся из подгрупп больных с повышенным кислотным рефлюксным воздействием, повышенным воздействием некислотных внутрипищеводных стимулов (некислотный рефлюкс, дисмоторные явления), гиперсенситивным пищеводом (повышенная чувствительность к физиологическому воздействию кислоты) и др.
Отсутствие типичных симптомов не исключает диагноз ГЭРБ.
Внепищеводные симптомы и синдромы при ГЭРБ связаны с такими механизмами, как прямое действие рефлюктата, зэофагобронхиальный рефлюкс, эзофагокардиальный рефлюкс.
Кислое содержимое, которое забрасывается в пищевод, последовательно может попасть в глотку, которая в свою очередь, является местом, где пересекаются дыхательные пути с пищеварительной трубкой. Благодаря особенностям строения гортани и сложным механизмам нервной регуляции, у здоровых людей при глотании пища не попадает в дыхательные пути. Но в случае рефлюкса, эти механизмы могут не срабатывать, особенно если человек в этот момент спит. Кислота таким образом может проникать последовательно в гортань, трахею, бронхи, вызывая там раздражение и, соответственно, симптомы - осиплость голоса (поражение гортани- рефлюкс- лангирит), бронхоспазм, абсолютно идентичный таковому при бронхиальной астме, кашель, который становится хроническим и не поддается никакому лечению, кроме противорефлюксного. Или же кислота повреждает зубную эмаль, что приводит к стоматологическим проявлениям ГЭРБ.
Понятно, что ввиду неполной диагностики большая часть больных с НЭРБ может выпадать из поля зрения клиницистов. Поэтому чрезвычайно актуальным является подбор метода диагностики НЭРБ, который бы позволял с большой вероятностью и наименьшими сложностями для больного, поставить диагноз и назначить соответствующее лечение, из которого наиболее результативным и эффективным, является применение Ингибиторов Протонной Помпы (Пульцет, Лансопрол).
|
